SDRA

SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO

DEFINICION:

En el SDRA ocurre un cuadro de edema pulmonar por aumento de la permeabilidad capilar. Debido a esto, la alteración inicial consiste en una ocupación de los alvéolos por un líquido rico en proteínas. El edema reduce la superficie alveolar disponible para el intercambio gaseoso, incrementando las áreas pulmonares con pobre o nula ventilación. A medida que el SDRA progresa, se producen fenómenos vasculares que afectan de forma diferente al intercambio gaseoso, dando lugar a heterogeneidad en los valores de la relación V/Q. Esta situación se agrava por la aparición de zonas con nula ventilación en relación con la aparición de atelectasias en distintas zonas del pulmón.

tomado de: https://campillopablojavier.files.wordpress.com/2013/10/sdra2.jpg

ETIOLOGÍA

Las causas precipitantes pueden dividirse en: daño pulmonar directo o daño pulmonar secundario a una lesión en otro órgano (daño indirecto). La mejoría se vincula al tratamiento de soporte más que a una mejoría específica del daño pulmonar

“Silvia B. González, Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y Ventilación Mecánica (VM), Hospital de Rehabilitación Respiratoria “María Ferrer”. Ciudad Autónoma de Bs. As.”

• Lesión pulmonar directa, la que se debe a una agresión directa sobre el parénquima pulmonar, a menudo el daño es focal, con predominio lobular, de preferencia en las bases pulmonares.
• Lesión pulmonar indirecta, la que se debe a la liberación en el torrente sanguíneo de sustancias como las citoquinas o similares, que activan complejos mecanismos de agregación de neutrófilos, lesión endotelial capilar y activación de la coagulación, que en forma sistémica lesionan diferentes órganos, de los cuales uno de los más vulnerables es el pulmón.

“fisioterapia en la UCI. Teoría, experiencia y evidencia; Cristancho Gomez, 2012”

“Hospital Pediátrico “José Luis Miranda”. Santa Clara. Villa Clara. Cuba Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) Colectivo de profesores UCIP”

Presenta 3 fases (estadios):

Fase exudativa (≤7 días): congestión y edema intersticial y alveolar. Ocupación del alveolo por hemorragias y membranas hialinas, alternando con áreas colapsadas. Separación de células endoteliales, disminución de neumocitos tipo II. Obstrucción vascular por microtrombos. Arquitectura pulmonar conservada. Clínicamente se relacionan con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica y baja complianza que mejoran con la aplicación de PEEP y balance hídrico negativo.

Fase fibroproliferativa (714 días): daño endotelial persistente aunque disminuye el edema y las membranas hialinas. Engrosamiento de los tabiques alveolares por proliferación de células mesenquimales. Recuperación de los neumocitos tipo II. Si la evolución es favorable se traduce en mejoría clínica y radiológica; si no lo es el paciente se agrava, empeorando la mecánica y fisiología pulmonar, con pérdida del punto de inflexión en la curva presión/volumen (P/V) e imposibilidad de mejorar el reclutamiento alveolar aplicando PEEP. Aumento del espacio muerto y signos de hipertensión pulmonar (HTP).

Fase fibrótica (14 días): alvéolos colapsados y ocupados por material organizado. Fibrosis intersticial. Arquitectura pulmonar desestructurada. Reducción de área capilar, engrosamiento de las arterias pulmonares y obstrucción vascular por trombos o fenómenos compresivos con HTP no reversible. Lleva a la Insuficiencia Respiratoria Refractaria (IRR).

”Hospital Pediátrico “José Luis Miranda”. Santa Clara. Villa Clara. Cuba Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) Colectivo de profesores UCIP”

AYUDAS DIAGNOSTICAS

Rayos X: Los hallazgos iniciales se caracterizan por infiltrados alveolares bilaterales, difusos, compatibles con edemas, hemorragias o ambos. Se localizan típicamente en región parahiliar y basal, siendo común la presencia de cisurítis. En fase más avanzada se observa imagen reticulo-micronodular con tendencia a confluir, dando el aspecto de moteado algodonoso con opacificación progresiva de ambos pulmones y la presencia de broncograma aéreo. Puede haber cardiomegalia con manifestaciones de hipertensión pulmonar, dilatación de la aurícula derecha, crecimiento ventricular derecho y rectificación del arco de la pulmonar.

                                           Tomado de: http://www.intramed.net/userfiles/2012/images/sdra_rx.jpg

Laboratorio:  Gasometría con hipoxemia de grado variable según lo avanzado o no del proceso con normocapnia, hipocapnia o hipercapnia. Hemograma, hemocultivo, coagulograma, glicemia, urea y creatinina, ionograma, proteínas totales y osmolaridad en sangre y orina.

                                            Tomado de:  http://www.saludymedicinas.com.mx/assets/img/Gasometria-Arterial.jpg

TRATAMIENTOS

El tratamiento oportuno y eficaz va encaminado a disminuir la morbimortalidad asociada.   

UCI

INTUBACIÓN

El procedimiento es realizado por un profesional avezado en la técnica.

Previamente debe alistarse el instrumental requerido:

1. Verificar el funcionamiento de la fuente de oxígeno
2. alistar aspirador y sondas de aspiración estériles
3. Comprobar el correcto funcionamiento del laringoscopio. el mango debe contener pilas preferiblemente nuevas y el foco luminoso debe funcionar perfectamente
4. Debe existir disponibilidad de diferentes tipos de hojas de diversos tamaños para elegir la más adecuada
5. Debe verificarse el correcto funcionamiento de los equipos de monitoreo (mínimo trazado electrocardiográfico y pulsooximetria).

Una vez listo el equipo requerido, se realiza la intubación, previo lavado exhaustivo de manos despues el cual el profesional elegido para el procedimiento debe colocarse guantes estériles, blusa, tapabocas y gorro.

La hoja se introduce  a través de la boca (incluso si la intubación es nasotraqueal) procurando que la lengua quede bajo la espátula y la punta debe dirigirse hacia el cartílago epiglotis  para levantarlo.

Los ejes de la vía aérea deben ser alineados mediante la extensión del cuello, lo cual facilita la visualización de la glotis. además, la alineación crea una vía expedita para el paso del tubo.

TOMADO DE: http://media.uccdn.com/images/3/1/7/img_cuales_son_las_complicaciones_de_la_intubacion_gastrica_6713_orig.jpg

DETERMINACIÓN APROXIMADA DEL TAMAÑO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL

ESCALA AMERICANA (DIÁMETRO INTERNO EN MILÍMETROS)	EDAD
2.5	Prematuro
3.0	prematuro
3.5	recien nacido
4.0	recien nacido
4.5	3-12 meses
5.0	1 - 3 años
5.5	4-5 años
6.0	6-8 años
6.5	adolescente, adulto joven
7.0	adolescente, adulto joven
7.5	adulto mayor
8.0	adulto mayor
8.5	adulto mayor
9.0	adulto “grande”
9.5	adulto “grande”
10.0	adulto “grande”

COMPLICACIONES

Pueden presentarse durante  o después del procedimiento

• Durante el procedimiento se puede producir daño de la médula espinal a nivel cervical, retardo en las maniobras de reanimación, broncoaspiración, daño dental, labial o lingual, laceración/o perforación de faringe , laringe y tráquea, luxacion del cartilago aritenoides, bradi o taquicardias, hiper o hipotensión arterial, hipoxemia e hipoxia, hipercapnia, broncoespasmo e intubación esofágica selectiva.
• Después del procedimiento, pueden haber complicaciones relacionadas con obstrucción del tubo por secreciones, extubación accidental, lesiones dérmicas en el sitio de contacto de los adhesivos de la fijación, laseracion en la comisura labial y contaminación e infección del a vía aérea  

En estos casos está indicada la ventilación artificial mecánica. ™

Ventilación Artificial Mecánica en el SDRA

Con el soporte ventilatorio se pretende mantener un intercambio gaseoso adecuado mientras dure el proceso y actuar sobre las bases fisiológicas y mecánicas alteradas, minimizando la morbilidad secundaria, siempre y cuando empleemos una estrategia ventilatoria adecuada a nivel de los conocimientos actuales.

Los objetivos de ésta son:

- Optimizar el trabajo respiratorio

- Mejorar intercambio gaseoso

- Actuar sobre la base fisiopatológica con un mínimo de complicaciones

- Adaptación de Volumen y Presión para cada paciente evitando el efecto lesivo por el ventilador.

En primer lugar debe calcularse el “peso corporal predicho”: Hombres (talla-152,4) *0,91 +50; y mujeres: (Talla-152,4)*0,91+45. Una vez calculado el peso predicho se calcula el VT.

“fisioterapia en la UCI. Teoría, experiencia y evidencia; Cristancho Gomez, 2012”

Las parametros a implementar son los siguientes: ™

• Modo: Controlado
• Ciclado: Presión

1. Fio2: >60%
2. SatO2: >90%
3. Peep: 5 cmH2O (se aumenta de 2 en 2, para mejorar oxigenación)
4. FR

Prematuro	40 rpm
Recien nacido	25-35 rpm
De 1 mes a 2 años	20 - 30 rpm
De 2 años a 6 años	18 - 25 rpm
De 6 años a 15 años	15 - 20 rpm
Mayor de 15 años	14 rpm

         5. TI:                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      

Lactante menor	0.5 - 0.75 seg
Lactante mayor	0.5 - 1 seg

5. R I:E: 1:2

Ventilación en prono: Mejora la movilidad diafragmática, disminuye la presión hidrostática que se opone al movimiento diafragmático pasivo del área dorsal.

• aumenta la CFR
• Produce mejoría de la oxigenación mediante la redistribución del flujo sanguíneo a áreas con relación ventilación/ perfusión normal, mejorando el reclutamiento de alvéolos colapsados pero “ sanos” (no ocupados, potencialmente reclutables)

Factor de riesgo: Aumento del riesgo de úlceras de presión.

“fisioterapia en la UCI. Teoría, experiencia y evidencia; Cristancho Gomez, 2012”

ASPIRACIÓN (Si está en ventilación mecánica 3 minutos antes se coloca el FiO2 al 100%)

Tipo: Cerrada

• Aspiración Endotraqueal ( se debe monitorear oximetría, Fc, Fr y tensión arterial)
• Aspiración nasofaríngea u orofaríngea
• Aspiración nasotraqueal

TERAPIA FÍSICA

En los pacientes que reciben ventilación mecánica rutinariamente se emplea un plan de cuidados que incluye los cambios de posición para prevenir la formación de zonas de presión, facilitar el drenaje de secreciones y mejorar la relación V/Q.

“fisioterapia en la UCI. Teoría, experiencia y evidencia; Cristancho Gomez, 2012”

HOSPITALIZACIÓN

Tomada de: http://www.prontuarioweb.net/wp-content/uploads/2014/07/4-ESCALA-COMA-GLASGOW.jpg

Para pacientes con glasgow < 11

• Conservación de los arcos de movilidad y prevención de escaras.
• Movilizaciones activas (si puede seguir instrucciones)

• Entrenamiento de músculos respiratorios
• movilizaciones activas asistidas
• Estimulación eléctrica neuromuscular

Pacientes con glasgow = 11

• Ejercicios contra resistencia
• Programa de transferencia: Sentar fuera de la cama
• Deambulación (usar apoyo si se requiere: Oxigenoterapia, caminador, etc...)

Técnicas en fisioterapia de tórax (Anglosajona)

• Drenaje postural: Se realiza para desplazar o drenar las secreciones en una posición elevada para que la gravedad lo favorezca. Se realiza en ambos campos pulmonares (no realizar si sufre de hipertensión) con trendelemburg (No realizar si el paciente presenta hipertensión intracraneal o patología de la columna vertebral)

Recuperado de: http://consumidores.msd.com.mx/static/section/images/bioPul8_tcm2374-309336.gif

• Percusión: Se consigue el desplazamiento de las secreciones, se realizan 260 a 240 por minuto) No realizar si presenta fracturas vertebrales, osteoporosis, etc…
• Vibraciones: Con esto se busca modificar las propiedades de la secreción y promueve su desplazamiento, realizar durante la fase espiratoria.
• Compresiones torácicas: Es una presión manual que se realiza en el tórax en la fase espiratoria. Favorece la tos y aumenta volúmenes pulmonares.
• Tos: Se realiza el tipo de tos según el nivel de independencia del paciente. (tos dirigida, tos asistida o tos provocada)

CONSULTA EXTERNA

Ejercicios respiratorios

Son ejercicios orientados a mejorar la función respiratoria

Deben ser activos

Objetivos:

• Reeducar el patrón diafragmático para recuperar su funcionalidad fisiológica
• Optimizar las fibras musculares

Tomado de: http://photos1.blogger.com/blogger2/906/2620/400/apulmones2.gif

Tomado de: http://tumedicoaltelefono.es/wp-content/uploads/2012/05/rehabilitacion-cervical82.jpg

tomado de: https://cordovaboss.files.wordpress.com/2011/08/a-poscion-de-williams.jpg?w=420